Patiënten die je uitschelden, kleineren of zelfs een klap uitdelen. Veel verpleegkundigen hebben ermee te maken, soms zelfs bijna dagelijks. Dat blijkt ook uit de reacties op een blog hierover op Nursing.nl. Agressie lijkt meer dan ooit een probleem. Wat kunnen we eraan doen?

Verpleegkundige Sandra werd tijdens de nachtdienst een keer bij de keel gegrepen door een patiënt met Parkinson. Ze werkte toen nog op de afdeling neurologie van een ziekenhuis. ‘De patiënt had wanen,’ vertelt ze. ‘Hij drukte mijn keel dicht, ik kon niet meer ademen. Gelukkig kon ik me met hulp van een stagiaire losrukken.’ Sandra was flink geschrokken, maar heeft er naar eigen zeggen niks aan overgehouden. Nu werkt ze in een verpleeghuis met PG-cliënten. Haar overstap heeft beslist ook te maken met de situatie in het ziekenhuis. ‘Er was steeds minder personeel, zeker in de nacht. Eerst werkten we met zijn drieën. Op het laatst stond je in je eentje met een stagiaire. Het voelde niet veilig en soms bedreigend. Een van de patiënten zei eens: “Oh, dus jij werkt in je eentje.” Van collega’s hoorde ik ook dat ze wel eens bedreigd zijn. Het maakt je ervan bewust hoe kwetsbaar je bent.En als ik er dan wat van zei tegen een leidinggevende, dan kon er weinig aan gedaan worden.’

Sandra is niet de enige verpleegkundige die zich soms aangevallen en bedreigd voelt. Zo was de blog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’ van oncologieverpleegkundige Marjolein in 2018 het meest gelezen item op Nursing.nl (zie kader). Marjolein beklaagt zich over de werkdruk op haar afdeling, die ten koste gaat van aandacht en tijd voor de patiënt. Patiënten voelen dit en sommigen komen in opstand. Marjolein en haar collega’s krijgen steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. De situatie is zo ernstig dat ze erover denkt om de zorg te verlaten. Uit de reacties op onze site en op Facebook blijkt dat verpleegkundigen de situatie herkennen en soms bijna dagelijks meemaken. ‘Dit komt helaas ook geregeld voor in de thuiszorg,’ schrijft een verpleegkundige. ‘Al is de cliënt nog zo ziek, dit mag geen excuus zijn om maar alles te mogen zeggen of te slaan.’

Agressie toegenomen?
Agressie in de zorg is al jaren een item dat geregeld het nieuws haalt. In 2012 lanceerde de regering in samenwerking met andere partijen het programma ‘Veilig werken in de zorg’ dat agressie tegenover zorg- en hulpverleners moest terugdringen. Toch blijkt uit een werknemersenquête van  Arbeidsmarkt  Zorg en Welzijn (AWZ)dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. 63% vond dat de situatie hetzelfde was gebleven. Op de Nursing Experience in december 2017 vroegen medewerkers van IZZ (ledencollectief van mensen in de zorg)verpleegkundigen naar hun ervaringen op dit vlak. 80% had het voorbije jaar te maken gehad met verbaal geweld, 58% met fysiek geweld.

Is er dan helemaal niets gebeurd de afgelopen jaren? Jacqueline Joppe, lid van organisatie van zorgondernemers Actiz  en bestuurder van een verpleeg- en verzorgingshuis, denkt van wel. ‘De bewustwording over dat agressie en geweld in de zorg niet acceptabel is, is gegroeid. Vroeger werd eerder gevonden dat het erbij hoorde, zeker bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden of dementie. Ook wordt er absoluut meer scholing gegeven over hoe je met agressie moet omgaan dan een aantal jaar geleden.’

Tolerantie
Agressie is een subjectief begrip. Wat de een nog acceptabel vindt, is voor de andere onverteerbaar. Als de tolerantie minder wordt, zullen zorgprofessionals voorvallen wellicht sneller als agressie-incidenten gaan zien, wat kan verklaren dat 35% van de zorgmedewerkers de agressie in de zorg het voorgaande jaar zag toenemen. Maar dat is niet de enige verklaring.

Mathilde Bos, verpleegkundige en onder meer docent en trainer agressiehantering, ziet dat de tolerantie voor geweld in de samenleving is afgenomen. ‘Vroeger was het bijvoorbeeld veel normaler dat kinderen op school en thuis wel eens geslagen werden. Dat kan nu echt niet meer.’ Tegelijkertijd is het respect voor gezagsdragers, als de dokter, de verpleegkundige en de politie, minder geworden. Mensen gaan sneller op hoge poten verhaal halen. Maar als Bos de blog van Marjolein leest, dan speelt daar iets heel anders. Marjolein en haar collega’s zijn bezig met een soort massaproductie van zorg. Bos vindt het eerder vreemd dat er niet nog meer klachten komen. ‘Die patiënten komen net uit de operatie. Ze hebben pijn, ze zijn bang. En dan krijgen ze te maken met verpleegkundigen die lopen te rennen en te vliegen. Het is een situatie die om agressie vraagt.’

Ook Gerben Bergsma en Sjors Verdiesen, beiden ex-verpleegkundigen en nu trainers in het omgaan met agressie, denken dat aspecten als werkdruk en personeelstekort kunnen bijdragen aan een stijging van het aantal agressie-incidenten. Verdiesen: ‘Zeker als het om agressie gaat die voortkomt uit emotie en onmacht van de patiënt. Dan is het belangrijk om empathisch te zijn en daar aandacht aan te kunnen geven. Doe of kun je dat niet, dan levert dat vaak nog meer agressie op.’ Bergsma: ‘Bij agressie-incidenten zijn altijd twee partijen betrokken. Als je als verpleegkundige rustig en ontspannen bent, dan kun je veel meer hebben en de-escalerend reageren, dan wanneer je op je tandvlees loopt en honderd dingen tegelijk moet doen.’

Ook in België is het probleem bekend. ‘Ik word vaak geconfronteerd met scheldpartijen en vloeken,’ reageert een verpleegkundige van een chirurgische afdeling in een Vlaams ziekenhuis op de column van Marjolein. ‘Je wordt gedwongen om een grens te stellen en te zeggen: “Hier stopt het. Dit pik ik niet.”

Administratie gaat ten koste van aandacht
Uit recent onderzoek van Tina Van­­de­casteele (onder meer onderzoeker aan het Universitair Centrum voor Verpleegkunde en Vroedkunde) en professor Sofie Verhaeghe (begeleider van het onderzoek) blijkt dat bijna 90% van de ziekenhuisverpleegkundigen verbale of fysieke agressie ervaart. Bij thuisverpleegkundigen is dat 78%. Bijzonder is dat Vandecasteele niet alleen (769) verpleegkundigen interviewde voor haar onderzoek, maar ook patiënten vroeg waarom zij zich soms agressief gedragen tegenover hulpverleners. Een van de verklaringen die de onderzoekers op grond daarvan formuleren, is dat verpleegkundigen tegenwoordig te veel tijd en aandacht aan administratie moeten besteden. Dat gaat vaak ten koste van de zorg voor de patiënt, die daardoor sneller geïrriteerd raakt. Vandecasteele vindt het een serieus probleem. De zorgsector zou moeten nadenken over hoe de procedures en de zorg voor de patiënt op een goede manier te combineren zijn.¹

‘Werkdruk en personeelstekort dragen bij aan een stijging van het aantal agressie-incidenten’

Wendbaarheid
Zaken als te weinig personeel en te veel administratie zijn niet makkelijk op de korte termijn op te lossen. Kan er überhaupt iets gedaan worden aan het beperken van het aantal agressie-incidenten? De trainers denken van wel. Hoe je als verpleegkundige reageert, kan bijvoorbeeld bepalend zijn voor het wel of niet escaleren van een incident (zie kader). Ook om die reden wordt de ene verpleegkundige vaker met agressie geconfronteerd dan de andere. Hoe je reageert op incidenten heeft, naast stress en werkdruk, tevens te maken met je persoonlijkheid, je opvoeding, je eigen gevoeligheden, uitstraling en charisma.

‘Wendbaarheid is een belangrijke eigenschap voor een verpleegkundige,’ zegt Bergsma. ‘Iedere situatie vraagt om een specifieke benadering. De aard van agressie-incidenten verschilt vaak per afdeling. Op een longafdeling gaat het bijvoorbeeld vaak om langdurige contacten en patiënten die alles kwijt zijn geraakt. Vanuit die rouwproblematiek kunnen patiënten claimerig, dwingend en eisend worden. Je krijgt ze bijvoorbeeld de spreekkamer niet meer uit omdat ze maar vragen blijven stellen. Op een afdeling neurologie krijgen verpleegkundigen vaak te maken met familieleden die helemaal in paniek zijn omdat vader het ene moment nog stond te schoffelen en het andere moment op de grond lag. De paniek kan leiden tot dwingend en eisend gedrag. Als verpleegkundige moet je je als een kameleon naar die specifieke situaties kunnen voegen.’

‘De organisatie moet een duidelijk beleid hebben over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag’

Bos verdeelt mensen in water- en rotstypes. Watertypes zijn van nature toegeeflijker en bewegen vaker mee met de situatie omdat ze de relatie centraal stellen. Terwijl rotstypes eerder geneigd zijn om op hun strepen te gaan staan omdat ze regels heel belangrijk vinden. Volgens Bos zijn de meeste verpleegkundigen watertypes en vragen de meeste agressiesituaties in de zorg ook om die benadering. ‘Als mensen lang moeten wachten en daardoor geïrriteerd raken, dan ebt de agressie weg als je tegen die patiënt zegt dat dat inderdaad heel vervelend is en excuses maakt.’ In andere situaties, bijvoorbeeld bij bedreigingen of seksuele intimidatie, is het belangrijk om ook rots te kunnen zijn. In de trainingen die ze geeft, oefenen de verpleegkundigen in het aannemen van beide houdingen. Bos: ‘Ik heb echter gemerkt dat het makkelijker is voor watertypes om de rotshouding te leren dan andersom. Rotstypes vinden het vaak vernederend voor zichzelf om de patiënt gelijk te geven.’

Bespreekbaar maken
Volgens Bergsma is het verder belangrijk dat de organisatie goed en duidelijk beleid heeft over hoe medewerkers moeten handelen bij grensoverschrijdend gedrag. ‘Dat geeft verpleegkundigen zoveel meer stevigheid. Dan is het veel makkelijker om onwenselijk gedrag te begrenzen en tegen een patiënt te zeggen: “Meneer, dit is niet de manier waarop wij in deze organisatie met elkaar omgaan.”’ Ook vindt hij dat verpleegkundigen de verplichting hebben om zelf bij de werkgever te melden wat ze nodig hebben. ‘Als de werkdruk erg hoog is en je merkt dat de irritatie oploopt, dan moet je dat aangeven.’

Ook Anouk ten Arve, programmamanager Gezond werken bij IZZ, benadrukt het belang van een gezond werkklimaat. ‘Dat betekent ook dat gevoelens van onveiligheid bespreekbaar moeten zijn in het team en idealiter met de bestuurder gedeeld kunnen worden. Wij zien dat in organisaties waar dat gebeurt de spanning, de werkdruk en dus ook de agressie-incidenten afnemen.’

Soms doen praktische oplossingen wonderen. Ten Arve geeft als voorbeeld de verbouwing van de spoedeisende hulp (seh) van het Amsterdam UMC, locatie AMC. ‘Een van de doelen was om agressie van patiënten te verminderen. Mensen die binnenkomen, krijgen nu projecties op een lichtwand te zien die al rustiger maken. Verder is er lekkere koffie en er zijn goede stoelen. Het wachten wordt zo aangenaam mogelijk gemaakt. Bovendien geven medewerkers heel duidelijk aan hoe lang de patiënten moeten wachten. Geen goede informatie krijgen wekt immers ook irritatie en agressie op. In ons onderzoek naar psychosociale arbeidsbelasting onder medewerkers bij negentien seh’s scoorde het AMC inderdaad het laagste op het item agressie-incidenten.’

’Na een agressie-incident kan iemand het beste opgevangen worden door een collega die hetzelfde werk doet’

Goede opvang
Een patiënt die je uitscheldt, betast of zelfs een klap geeft. Het kan een heftige ervaring zijn. Maar of die ervaring traumatisch wordt en leidt tot chronische angstgevoelens en verzuim, hangt af van de opvang. ‘Een collega kan het beste opgevangen worden door iemand die hetzelfde werk doet,’ vertelt Ten Arve. ‘Er zijn bijvoorbeeld goede ervaringen met peer support: medewerkers die speciaal worden opgeleid om collega’s na een traumatische ervaring op te vangen.’

Ook Verdiesen en Bos benadrukken dat de eerste collegiale opvang heel belangrijk is. ‘Laat iemand zijn verhaal vertellen en neem het incident serieus,’ adviseert Verdiesen. ‘ Bagatelliseer het niet door dingen te zeggen als: “Ach, trekt het je niet aan, dat is gewoon een vieze man.” Bos: ‘Belangrijk is dat de verpleegkundige niet subtiel de schuld krijgt. Dus zeg vooral geen dingen als : “Dan had je maar niet alleen naar die patiënt moeten gaan.” Of: “Ik was bij die patiënt nooit met mijn rug naar hem toe gaan staan.” Dat je als team je collega niet laat vallen, dat is cruciaal voor de verwerking van het voorval.’

Noten

1 Waarom zorg zo vaak op agressie botst, De Standaard, 15 februari 2018

Hoe reageer je op agressie?
Trainers verdelen agressie-incidenten grof weg in drie categorieën:

Frustratie-agressie/situationele agressie
Deze vorm van agressie komt voort uit emotie en wordt vaak gevoed door angst en pijn. Patiënten raken geïrriteerd en agressief vanuit onmacht en frustratie. Ze hebben het idee dat er niet genoeg tijd en aandacht voor hen is. Vaak gaat het om emoties die langzaam oplopen. Denk aan patiënten die lang hebben moeten wachten in de aanmeldzaal en vervolgens nog eens een half uur moeten wachten omdat de specialist uitloopt. Verreweg de meeste incidenten in de zorg zijn te scharen onder frustratieagressie/situationele agressie .

In deze situaties is een vriendelijke, begripvolle houding de manier om de irritatie te dempen en te voorkomen dat het incident escaleert. Bergsma adviseert om een drieslag toe te passen: laat de ander uitrazen, erken hem vervolgens in zijn gevoel, door bijvoorbeeld te zeggen dat het inderdaad heel vervelend is dat hij zo lang heeft moeten wachten. Pas daarna leg je uit waarom het op die manier gegaan is. Een eventuele begrenzing komt pas goed aan als eerst erkenning is gegeven.

Instrumentele agressie
Hierbij gaat het om pesten, dreigen, een grens zoeken en/of seksuele intimidatie. Vaak wordt de agressie ingezet als instrument om iets gedaan te krijgen. Denk aan iemand die zijn medicatie wil hebben vóór de afgesproken tijd en zegt: ‘Mensen die mij kennen, spreken mij niet tegen.’ Bij seksuele intimidatie kan het gaan om uitspraken als: ‘Met jouw vriend zou ik wel eens een nachtje willen ruilen’ of een hand op een bil leggen.

In deze situaties is begrenzing vereist. Het gedrag zal niet vanzelf stoppen. Hoe stel je op een goede manier een grens?

• De persoon aankijken.
• Rechtop gaan staan, jezelf groot maken.
• Je stem lager maken.
• Stap naar voren zetten en duidelijk je boodschap verkondigen en gedrag benoemen. Bijvoorbeeld: ‘U schreeuwt tegen mij. Dat vind ik niet prettig, als u rustig tegen mij praat dan kunnen we erover praten.’
• Stel iemand voor de keuze: gedrag stoppen of consequenties aanvaarden (bijvoorbeeld aangeven dat je de patiënt/cliënt niet meer verpleegt als hij zijn gedrag niet verandert).
• Voorkom een impulsieve, primaire reactie. Houd je eigen emoties onder controle.
• Niet (glim)lachen.
• Niet naar beneden kijken.

Willekeurige agressie
Hierbij gaat het om agressie die bijvoorbeeld voortkomt uit een psychose, delier, dementie, of het gebruik van drank of drugs. Probeer op een vriendelijke en positieve manier contact te maken. Ga niet in discussie. Schakel hulp in en houd afstand. Probeer geen held te zijn in levensbedreigende situaties, maar zorg voor een veilige uitweg.

Blogger Marjolein: ‘Ik ben er klaar mee’
‘Op onze afdeling Chirurgie/Urologie is de werkdruk moordend. Met man en macht proberen we 40 patiënten te verplegen. We rennen ons ellendig en nuttigen onze avondmaaltijd half staand op de zusterspost. En als we ’s avonds gebroken in bed liggen fluisteren onze stappentellers ons in dat we 12 kilometer hebben gelopen, alleen al tijdens de dienst. Omdat we overal tegelijkertijd moeten zijn, begrijp ik dat dit ten koste gaat van oprechte individuele aandacht en tijd voor de patiënt. Ze voelen dit en sommigen komen in opstand.
Maar dat in opstand komen, dát is waarover ik me verbaas. Het is niet meer een normaal gesprek dat op gang komt, maar steeds vaker een sneer, een persoonlijke veeg uit de pan. Als professional probeer je te balanceren tussen opkomen voor je standpunt en blussen van de brand. En dit allemaal op een rustige, geduldige manier. Maar wat als daar agressie en bedreiging bij komen kijken?
Steeds vaker komen we machteloos en huilend bij elkaar omdat we zijn uitgescholden of bedreigd. Wij zijn de eerste linie in het gevecht en vangen de eerste klappen op. Wat maakt mensen meteen zo boos? Laatst werd ik weer agressief benaderd, terwijl ik uit de grond van mijn hart probeerde om goed voor iemand te zorgen. Ik werd voor prutser uitgemaakt en persoonlijk gekleineerd. En voor de eerste keer in mijn professionele carrière trok ik een grens: tot hier en niet verder. Ik laat me niet meer uitschelden. Excuses achteraf, bemiddelingsgesprekken, brandjes blussen: ik ben er klaar mee. Wat de reden ook is, ik wens zo niet behandeld te worden.’

Ingekorte versie van de gastblog ‘Ik laat me niet meer uitschelden’, van oncologieverpleegkundige Marjoleine, 13 november 2018

Gepubliceerd in Nursing, februari 2019